정형외과를 전공하면서 가장 어려웠던 것 중의 하나가 감염이었다. 정형외과 초보자 입장에서 근골격계 감염인 골수염이나 화농성 관절염은 진단에 확신이 서지 않고, 수술 시점이나 방법을 결정하는데 주저하게 만드는 경우가 많다. 하지만 이보다 더욱 힘든 것은 수술 후 발생한 감염일 것이다. 정형외과 의사라면 거의 누구나 인공 관절 후 감염이나 골절 수술 후 감염과 같은 뼈아픈 경험을 가지고 있을 것이다. 만약 잘 해결이 되었다면 스스로를 칭찬하고 동료 의사들과 무용담을 나누었을 것이지만, 잘 해결이 되지 않았다면 머리 속에서 지우고 싶은 기억으로 남아 있을 것이다.
32년간의 정형외과 교수를 마무리 하면서 후학들에게 전해주고 싶은 것 중의 하나는 30년 전부터 치료해온 골수염에 대한 나의 소중한 임상 경험들이다. 주니어 스텝 때 미세 수술을 배운 덕에 어려운 증례를 피하지 않고 치료하다 보니 “해결사”라는 별명을 얻기도 하였다.
그 동안 치료하였던 많은 감염성 불유합 증례들은 나 자신에게 그 무엇과도 바꿀 수 없는 소중한 경험이 되었다. 또한 환자를 의뢰하였던 여러 선생님들의 힘들었던 마음을 해결해 줄 수 있었기에 많은 보람을 느낄 수 있었다.
감염성 불유합을 적극적으로 치료할 수 있었던 이유는 내가 미세 수술을 전공했기 때문이라고 생각한다. 감염성 불유합의 치료에서 가장 중요한 과정인 변연 절제를 철저하게 하기 위해서는 확실한 재건술이 뒷바침 되어야 한다. 연부 조직이나 골의 재건술에 미세 수술적 기법인 유리 조직 이식술이 추가되면 웬만한 결손은 모두 해결할 수 있다고 자부한다. 따라서 변연 절제시 나쁜 조직을 제거함에 있어 크게 주저하지 않았고, 이것이 감염을 성공적으로 치료할 수 있었던 원동력이 된 것 같다. 이 책에는 나의 경험에 따른 치료 방법을 소개하면서 특별히 기억에 남는 여러 임상 증례의 치료 과정과 그 환자에게서 중점적으로 고민하였던 내용을 같이 담았다.
이 책을 쓰게 된 동기는 그 동안 환자를 치료하면서 촬영하였던 임상 사진을 정리하면서 시작되었다. 주니어 스텝 때부터 카메라를 들고 다니면서 환자의 사진을 많이 찍었다. 특히 미세 수술을 전공으로 하면서 많은 임상 자료를 사진에 담았다. 일반적인 정형외과 분야에서 는 방사선 사진이 중요하지만, 미세 수술에서는 임상사진이 그 어느 것 보다 중요하였기 때문이다. 1985년 귀국해서 시작한 절단 환자의 재접합 사진, 경골 근위부의 감염성 불유합에서 시행한 혈관부착 비골 이식술, 발바닥에 시행한 유리 피판술 등이 임상 사진으로 남아 있어 그 당시의 상황이 자연스레 떠올랐다.
이번 책을 쓰면서 가톨릭대학교 정형외과학교실 수부 연구회의 많은 교수님들이 도움을 주셨다. 나의 경험을 책으로 담아 정형외과를 전공하는 후학들에게 도움이 되고 싶다는 나의 제안에 모두들 흔쾌히 참여해 주셨다. 수술 도중 나의 요청이면 곧바로 수술방으로 달려와 준 부천성모병원 의학사진제작실 원창덕 임상사진가에게 감사를 드린다. 내가 보관하고 있던 이전의 슬라이드 사진을 디지털화하여 좋은 자료로 만들어 주어 이번에 소중하게 사용하게 되었다. 또한 이 책을 만드는 동안 직접적으로 정리 및 교정 작업을 해준 박일중 부교수, 이재영 임상조교수에게도 특별히 감사의 마음을 전한다. 그리고 바쁜 과정에 교수님을 도와 논문 교정에 애쓴 전공의 박태용 군에게도 고마운 마음을 전한다. 마지막으로 이 책을 소중하게 출판할 수 있게 도와주신 범문에듀케이션 담당자 분들께도 감사를 드린다.
2015년 2월
대표저자 김형민
목 차
1장 서론 | 김형민 1
01 외상 후 골수염과 감염성 불유합의 정의 3
02 감염성 불유합의 치료가 어려운 이유 4
2장 골 감염과 골절 치유의 기초 | 박일중 7
01 골절에서 감염의 발생 7
02 감염이 골절 치유에 미치는 영향 9
3장 감염성 불유합의 일반론 | 김형민 | 박일중 | 이윤민 11
01 골수염의 분류 12
02 외상 후 골수염의 치료 원칙 14
1) 골의 연결성이 있는 경우 14
2) 골의 연결성이 없는 경우 15
(1) 한번에 골 감염도 없애고 골 유합도 얻는 방법 15
(2) 골 유합을 먼저 얻고 골 감염을 치료하는 방법 16
(3) 골 감염을 먼저 치료하고 골 유합을 얻는 방법 16
03 외상 후 골수염과 감염성 불유합에서의 항생제 사용 | 이윤민 17
04 골 감염 예방을 위한 조치 21
05 개방성 골절 환자의 초기 처치의 방법 21
1) 손상 후 병원에 도착하기 까지 22
2) 병원 도착 후 응급센터 내 22
3) 수술실 22
4) 골절의 안정화 22
4장 감염성 불유합의 진단 | 김형민 | 이재영 25
01 임상적 소견 25
02 실험실 검사 26
(1) 혈액 검사 26
(2) 미생물학적 검사 26
03 병리 검사 26
04 영상의학적 검사 26
(1) 단순 방사선 검사 26
(2) 컴퓨터 단층 촬영(CT) 27
(3) 자기 공명 영상(MRI) 27
(4) 핵의학 검사(Nuclear medicine study) 28
(5) 혈관 조영술(Angiography) 30
5장 감염성 불유합의 치료 | 김형민 33
01 감염성 불유합의 치료 시 고려 사항 33
1) 고령 환자에서의 고려사항 33
2) 환자의 기존 질환 유무 및 전신 건강 상태 33
3) 병변이 있는 국소적 상황 34
4) 환자의 요구, 기대치, 희망 사항 34
02 감염성 불유합의 치료 전략의 선택 34
1) 감염 치료가 먼저인가? 혹은 골절 치료가 먼저인가? 35
2) 실제 골수염의 치료를 어떻게 해야 하는가? 36
(1) 내고정이 없거나 외고정이 있는 경우 36
(2) 골절부의 내고정이 되어 있는 경우 36
(3) 급성기를 지난 만성 골수염이 있는 경우 37
3) 저자의 감염성 불유합의 치료 알고리즘(algorithm) 37
6장 감염성 불유합의 단계적 재건술 | 김형민 | 송석환 | 정양국 | 이주엽 | 신승한 43
01 감염성 불유합의 한 단계 재건술 43
02 감염성 불유합의 단계적 재건술 44
1) 감염 병소 제거: 변연 절제술 및 항생제 투여 44
2) 골의 안정화(bone stabilization) | 송석환 48
(1) 기존의 골 고정을 유지하는 방법 50
(2) 골 외고정(external fixation) 50
(3) 골 내고정(internal fixation) 52
(4) 저자의 골 외고정 수술 방법의 선택 시 고려사항 52
03 연부 조직 재건 | 이주엽 53
1) 식피술 53
2) 근막피부 피판술(fasciocutaneous flap) 56
3) 유경 근막피부 피판술(pedicled fasciocutaneous flap) 57
(1) 비골 동맥 천공지 피판술(peroneal artery perforator flap) 57
(2) 비복 동맥 유경 피판술(sural artery pedicled flap) 60
4) 근 피판술(muscle flap) 63
(1) 비복근 피판술(gastrocnemius muscle flap) 64
5) 유리 피판술(free flap) 67
(1) 유리 광배근 피판술(free latissimus dorsi muscle flap) 67
(2) 유리 박근 피판술(free gracilis muscle flap) 70
(3) 유리 전외측 대퇴 피판술(free anterolateral thigh flap) 71
04 골 재건 | 정양국 | 신승한 72
1) 골 이식의 종류 및 방법 73
(1) 자가 장골 이식(autogenous iliac bone graft) 73
(2) 파피뉴식 골 이식(Papineau's cancellous bone graft) 75
(3) 혈관부착 비골 이식(vascularized fibular graft) | 김형민 76
가. 혈관부착 비골 채취 방법 78
나. 혈관 문합 시 고려 사항 80
다. 이식 골의 골 고정 방법 80
라. 이식 골의 골 비후와 관련된 문제점 및 해결 방안 82
마. 피로 골절의 발생과 치료 방법 83
바. 골 비후에 대한 골막의 역할 85
(4) 동측 생비골 전이술 (ipsilateral fibular transfer, fibula-pro-tibia procedure) 91
(5) Ilizarov technique, 신연 골 형성술 (internal transport with Ilizarov external fixation, distraction osteogenesis) 93
(6) Intramedullary devices with or without external fixators 95
(7) 동종골 이식 96
(8) 동종골-혈관부착 비골 복합체(allograft-VFG composite) 96
(9) 기타 96
가. 골수 흡인물(bone marrow aspirate) 96
나. 탈무기질화 골 기질(demineralized bone matrix, DBM) 97
다. 골형성 단백(bone pormhogenig protein, BMP) 97
라. 골 대체제(bone substitutes, ceramics) 97
마. 혈소판 농축 혈장(platelet-rich plasma, PRP) 98
7장 부위별 감염성 불유합의 치료 | 김형민 99
01 하퇴부 경골 99
1) 경골 근위 1/3 부위 99
증례 1. 자가 장골 이식 101
증례 2. Papineau 술식 108
증례 3. 혈관부착 비골 이식 118
증례 4. 혈관부착 비골 이식 122
02 경골 중위 1/3 부위 128
증례 5. 자가 장골 이식 129
증례 6. 보존된 후방 피질골과 자가 장골이식 135
증례 7. 혈관부착 비골 이식 140
증례 8. 자가골 전위술, 신연 골 형성술 (Distraction osteogenesis) 143
증례 9. 혈관부착 비골 이식 152
증례 10. 자가 장골 이식 157
03 경골 원위 1/3 부위 161
증례 11. 혈관부착 비골 이식 162
증례 12. 동측 비골 전이술 167
04 대퇴부 대퇴골 174
증례 13. 혈관부착 비골 이식 175
증례 14. 혈관부착 비골 이식 180
증례 15. 혈관부착 비골 이식 183
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